Контроль качества

ПРИКАЗ  № 007 

10.01.2022 г.                                                                                                                                    г. Владивосток                              

О  порядке организации  и проведения  внутреннего контроля

качества и безопасности  медицинской деятельности 

в   МО ДВО РАН на 2022 год

Во исполнение  ст. 90  Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об охране здоровья граждан Российской Федерации»,  приказа Министерства здравоохранения РФ  от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Обеспечить исполнение приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

2. Обеспечить оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций,                     в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных и иных видов диагностических исследований,    с учетом стандартов медицинской помощи.

3. Организовать проведение внутреннего контроля с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи  и перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности. 

4. Определить основные направления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДВО РАН на 2022 год  (Приложение № 1).

5. Создать Комиссию по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДВО РАН на 2022 год (далее — Комиссия по внутреннему контролю) и  утвердить состав  согласно   Приложению № 2.

6. Утвердить Положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДВО РАН (Приложение № 3).

7. Создать рабочие группы, утвердить составы рабочих групп по направлениям внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в  МО ДВО РАН с закреплением руководителя по каждому направлению (Приложение № 4). 

8. Руководителям рабочих групп обеспечить:  

 разработку планов мероприятий по реализации направлений внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

 разработку локальных актов в рамках внутреннего контроля качества и безопасности (стандартные операционные процедуры, алгоритмы) в соответствии с нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы организации медицинской деятельности,  в том числе порядками оказания медицинской помощи, а также с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;

 создание «кейса» алгоритмов действий, блок-схем, памяток для врачей и пациентов на рабочих местах в виде электронной базы и (или) в печатных вариантах согласно профилю;

9. Обеспечить регулярное заслушивание руководителей групп с целью обеспечения необходимой координации и преемственности по направлениям  деятельности. 

10. Нормативно-правовые, локальные и другие документы по вопросам осуществления внутреннего контроля  качества и безопасности медицинской деятельности (приказы, стандартные операционные процедуры)  размещать в обменной папке № 131 «Внутренний контроль  качества МО ДВО РАН». 

11. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя главного врача Н.И. Швареву.

Главный  врач

МО ДВО РАН                                                                                     Л.Г. Гусева

Приложение № 1

Основные направления внутреннего контроля качества 

и безопасности медицинской деятельности в МО ДВО РАН на 2022 год

Базовый перечень направлений внутреннего контроля качества:

 Система управления персоналом. Медицинские кадры. 

 Организация работы регистратуры. Идентификация личности пациентов. 

 Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

 Лекарственная безопасность. Фармаконадзор; Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий.

 Преемственность организации медицинской помощи. Передача клинической  ответственности за пациента. Организация перевода в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации..Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

 Хирургическая безопасность.  Профилактика рисков, связанных  с оперативными вмешательствами. Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов,  препаратов из донорской крови.

 Безопасность среды в МО ДВО РАН. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений;

 Организация работы дневного стационара;

 Диспансеризация прикрепленного населения. Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения.

 Диспансерное наблюдение за хроническими больными.

 Организация экстренной и неотложной помощи.

Приложение № 2

Состав Комиссии по внутреннему контролю качества

и безопасности медицинской деятельности в МО ДВО РАН на 2022 год  

Руководитель Комиссии по внутреннему контролю: 

Главный врач Л.Г.Гусева

Заместитель руководителя Комиссии по внутреннему контролю:

Заместитель главного врача МО ДВО РАН Н.И. Шварева

Члены Комиссии по внутреннему контролю:

Заместитель главного врача МО ДВО РАН Г.Г. Павлова

Заместитель главного врача МО ДВО РАН                     И.П. Сойхер

Заведующий поликлиники                                                Е.Ю. Ришко

Заведующий ТО стационара И.А. Корнеева

Заведующий ОМР и неврологии стационара                 М.П. Распевина

Заведующий ОАР                                                              А.И. Титов

Заведующий  ТО (поликлиники) Е.Г. Хоменко

Заведующий АГО (поликлиники)                                     А.А. Горовая

Заведующий эндоскопическим отделением Е.Ю. Добряков

Заведующий КДЛ Н.В. Сергеева

Заведующий  рентгеновским отделением К.Б. Галперин

Заведующий ОФД Ю.В. Пономаренко

Врач-эпидемиолог                                                            Н.Н. Червякова

Заведующий аптекой                                                        Е.В. Донцова

Главная медсестра                                                           А.В. Кулеш

Старшая медсестра поликлиники С.Ю. Петрова

Начальник технического отдела                                      А.Г. Хлебников

Начальник АСУ                                                                 А.Н. Агеев

Специалист отдела кадров

Юрисконсульт

Приложение 3

 о порядке  организации  и проведения внутреннего контроля качества

 и безопасности  медицинской деятельности в МО ДВО РАН  

1. Общие положения.

1.1. Настоящее Положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДВО РАН  (далее — Положение)  разработано на основании нормативных правовых актов:

 Федерального закона от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

 Закона Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;

 Федерального закона от 02.05.2006 №59 ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;

 приказа Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (с изменениями на 2 декабря 2013 года); 

 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

 приказа Министерства здравоохранения РФ  от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»

1.2. Порядок устанавливает единые принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, оказываемой гражданам в МО ДВО РАН.   

1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

1.4.Задачи  внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

 совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;

 обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;

 обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

 обеспечение и оценка соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

 обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;

 выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; анализ и установление причин их возникновения;

 выполнение медицинскими работниками должностных инструкций в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности;

 предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

 несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;

 невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

 несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;

 принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании7;

• принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности, проведение мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества эффективности оказываемой медицинской помощи,  контроль реализации управленческих решений;

• контроль внедрения новых ресурсосберегающих технологий и методик диагностики и лечения больных;

2. Основные понятия и термины, используемые в настоящем Положении

Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата;

Безопасность медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих безопасность используемых при оказании медицинской помощи медицинских услуг, ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи; 

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи —  документы, устанавливающие, в том числе требования к объёмам и качеству медицинской помощи с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации, обеспечивающие защиту интересов потребителя медицинских слуг.  Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;

Плановая экспертиза качества медицинской помощи – экспертиза, проводимая с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям  Плановая экспертиза качества медицинской помощи — экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, проводимая сплошным или выборочным методом в соответствии с установленным планом;

Целевая экспертиза качества медицинской помощи- экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу;

Стандартная операционная процедура -документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур или формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи;

Рабочая инструкция -описание, обычно изложенное в документальном виде, содержащее детальное изложение фазы/этапа/шага/действия в рамках глобального процесса. 

Алгоритм -четкий перечень действий персонала в конкретной ситуации (например, при оказании первичной помощи при шоке, остром коронарном синдроме и т.д.).

3. Виды внутреннего контроля

Плановый контроль осуществляется на регулярной основе путем проведения аудитов, экспертиз, согласно утвержденному плану.

Внеплановый контроль осуществляется:

• при возникновении жалоб и претензий потребителей;

•  при регистрации случаев ИСМП среди пациентов;

• при выявлении послеоперационных осложнений;

• при выявлении осложнений лекарственной терапии и применения  медицинских изделий;

• при неудовлетворительных результатах лабораторного исследования больничной среды (микробиологического мониторинга);

• в связи с запросами контролирующих органов;

• в связи с изменениями требований со стороны контролирующих органов;

• в случае отрицательной динамики при мониторировании показателей качества медицинской деятельности.

Целевой контроль предусматривает наличие определенных целей, направленных на выявление и анализ причин отклонения от нормативных значений (параметров):

• анализ больничной летальности;

• анализ ятрогенных осложнений 

•  анализ осложнений лекарственной терапии;

• анализ послеоперационных осложнений;

• анализ микробиологического мониторинга для оценки антибиотикорезистентности микроорганизмов;

• анализ жалоб и обращений граждан;

• анализ итогов деятельности каждого подразделения больницы по МКР; 

4. Направления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

4.1. контроль соблюдения при оказании медицинских услуг прав граждан в сфере охраны здоровья в соответствии с локальными актами МО ДВО РАН по вопросам правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (соблюдение порядка предоставления информации о правах и обязанностях пациента, состоянии здоровья, информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске; защиты сведений, составляющих врачебную тайну); организации работы с обращениями граждан; организации правил посещения пациентов;

4.2. контроль соблюдения установленных в сфере здравоохранения требований (порядков оказания медицинской помощи, стандартов лечения, клинических рекомендаций по профилям заболеваний), а также оценка качества медицинской помощи в соответствии с приказом МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в соответствии с утвержденным порядком экспертизы качества медицинской помощи в МО ДВО РАН;

4.3. контроль соблюдения установленных требований при проведении экспертизы временной нетрудоспособности, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в соответствии с локальными актами по организации деятельности врачебной комиссии в МО ДВО РАН;

4.4. контроль соблюдения медицинским персоналом ограничений, применяемых при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с локальными актами МО ДВО РАН, регламентирующими вопросы: противодействия коррупции, предоставления сведений, содержащих персональные данные и врачебную тайну, соблюдение кодекса поведения работников МО ДВО РАН, вопросы взаимодействия медицинских и фармацевтических работников с представителями фармацевтических компаний;

4.5. контроль соблюдения установленных требований к деятельности Врачебной комиссии/подкомиссий в соответствии с локальными актами по организации деятельности Врачебной комиссии/подкомиссий (Положение о Врачебной комиссии/подкомиссиях); 

4.6. Контроль соблюдения требований к безопасности медицинской деятельности по следующим направлениям:

• идентификация личности пациентов;

• эпидемиологическая безопасность;

• лекарственная безопасность;

• безопасность обращения медицинских изделий;

• безопасность при организации экстренной и неотложной помощи;

• преемственность при оказании медицинской помощи;

• хирургическая безопасность (профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами);

• профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов, препаратов из донорской крови;

• безопасность среды;

• безопасность при организации ухода за пациентами, в том числе профилактика пролежней и падений.

4.7 Контроль качества и безопасности медицинской деятельности подразделяется на обязательный и выборочный контроль.

Обязательному контролю подлежат случаи:

• летальных исходов;

• внутрибольничных осложнений и внутрибольничного инфицирования;

• ятрогении, послеоперационных осложнений, осложнений

лекарственных (поствакцинальных);

• повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в

течение 30 дней, если госпитализация не была ранее запланирована;

• заболеваний с удлиненным или укороченным сроками лечения или временной нетрудоспособности (более, чем на 50% от установленного стандартами медицинской помощи рекомендованных сроков);

• расхождения диагнозов (клинического и патологоанатомического по 3 категории);

• обоснованных жалоб пациентов или их законных представителей на качество медицинской помощи;

• запущенных форм заболеваний (онкологических, туберкулеза);

• несвоевременного представления больных на Врачебную комиссию, медико-социальную экспертизу.

Обязательный контроль проводится по законченным случаям, как правило, по медицинской документации. При необходимости проводится очная экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Выборочный контроль проводится по внутреннему контролю качества методом «случайной» выборки.

Цель проведения выборочного контроля — оценка правильности сбора специалистами информации о больном, оценка состояния его здоровья при поступлении и выписке, выполнение физикального  обследования, целесообразности назначенных методов лабораторного и инструментального обследования, назначенного и проведенного лечения, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, профилактических мероприятий, соблюдения стандартов медицинской помощи и др. МО ДВО РАН обеспечивает прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи. Ответственные за проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности несут персональную ответственность за объективность оценки при проведении контроля в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

5. Объекты контроля

Объектами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:

• деятельность подразделений МО ДВО РАН, причастных к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, а также первичной медицинской помощи;

• профессиональная компетентность персонала;

• оборот лекарственных средств в МО ДВО РАН;

• оборот медицинских изделий, в т.ч. оборудования подразделений в соответствии с табелем оснащения;

• качество лечебного питания;

• первичная медицинская документация;

• производственная среда (условия оказания медицинской помощи).

6. Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Планирование включает:

 Определение требований к качеству и безопасности медицинской деятельности;

 Определение критериев для выполнения требований к КК и БМД;

 Назначение ответственных лиц для контроля по каждому направлению, включая руководителя, экспертов и аудиторов;

 Разработка чек-листов по каждому направлению контроля;

 Разработка плана проверок (аудитов, экспертиз);

 Обучение медицинского и немедицинского персонала самоконтролю;

 Определение временных рамок проведения контрольных проверок (сроки, периодичность).

6.1. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии:

• критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

• критерий объемов оказания медицинской помощи – отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

• критерий преемственности оказания медицинской помощи – отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) МО ДВО РАН;

• критерий соблюдения медицинских технологий — отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их использовании;

• критерий безопасности оказания медицинской помощи – отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;

• критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

6.2. Ответственными лицами за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до главного врача.

Учет результатов контроля качества медицинской помощи может быть представлен в электронном виде, с последующей распечаткой, при необходимости, и подписью ответственного лица за проведение контроля.

Сведения о результатах проведенного контроля качества медицинской помощи предоставляются главному врачу.

6.3. По результатам проведенного контроля качества медицинской помощи планируются и реализуются мероприятия, направленные на управление качеством медицинской помощи, устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

7. Взаимодействие с Врачебной комиссией МО ДВО РАН  

Взаимодействие с Врачебной комиссией МО ДВО РАН  по следующим вопросам:

• оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в то числе назначения лекарственных препаратов;

• направления сообщений в Росздравнадзор в целях осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственных средств, серьёзных нежелательных реакций и непредвиденных нежелательных реакций при их применении;

• оценки соблюдения в подразделениях МО ДВО РАН установленного порядка ведения медицинской документации;

• разработки мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;

• участию в изучении причин смерти пациентов и выработки мероприятий по снижению госпитальной летальности;

• участию в анализе заболеваемости внутрибольничными инфекциями и разработке мероприятий по их профилактике в МО ДВО РАН;

• участию во взаимодействии в работе по вопросам, относящимся к компетенции Врачебной комиссии с ТФОМС, ФСС, органами исполнительной власти, контрольными и надзорными органами, МСЭ  и СМО;

• рассмотрению обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи в МО ДВО РАН. 

• подготовке проектов документов по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (порядок внутреннего контроля качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности, приказы по направлению деятельности, план аудитов, формы алгоритмов и СОП);

• определение необходимого числа и состава экспертов и аудиторов качества медицинской помощи.

8. Практические инструменты реализации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: 

• экспертизы (плановая, внеплановая, текущая) первичной медицинской документации, которые проводятся заведующими клиническими отделениями,  самоконтроль лечащими врачами; 

• аудиты, которые проводятся подготовленными аудиторами по каждому направлению; 

• устный опрос (интервьюирование) персонала, пациентов и их представителей; 

• анкетирование пациентов (не менее 10% от числа пролеченных больных; 

• административные обходы, комиссионные проверки мультифункциональными группами экспертов, аудиторов и др.; 

• аудиты, проводимые независимыми (внешними) аудиторами и экспертами по инициативе руководства больницы; 

• метод наблюдения за процессами медицинской деятельности. 

9. Сроки и периодичность контрольных мероприятий 

Сроки и периодичность контрольных мероприятий определяются по каждому направлению отдельно, исходя из контекста организации (на основании действующих нормативных документов, внутренних документов и др.).

№	Элементы контроля	Уровень	Периодичность
1.	Оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов		1 раз в 6месяцев
2.	Организация и соблюдение санитарно-противоэпидемического режима		1 раз в месяц1 раз в квартал
3.	Организация лечебного питания		1 раз в месяц1 раз в 6 месяцев
4.	Организация и соблюдение фармацевтическогопорядка		1 раз в месяц1 раз в 6 месяцев
5.	Организация и контроль обеспечения,использования лекарственных препаратов		1 раз в месяц
6.	Экспертиза временной нетрудоспособности		Ежедневно
7.	Организация работы вспомогательных служб		1 раз в месяц1 раз в 6 месяцев
8.	Экспертиза случаев обязательного и выборочного контроля		Ежедневно1 раз в месяц1 раз в квартал
9.	Анализ работы отделения/подразделения с оценкой качественных и количественных показателей		1 раз в месяц
10.	Оценка удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью (результаты анкетирования, разбора жалоб)		1 раз в квартал
11.	Представление предложений о целесообразности применения в практике учреждения новых методов, медицинских технологий, медицинской техники и изделий медицинского назначения		1 раз в месяц1 раз в квартал
12.	Принятие решений, направленных на созданиеблагоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи, выбор наиболее рациональных управленческих решений		Постоянно
13.	Реализация мероприятий, направленных наустранение причин,  выявленных дефектов		По плану мероприятий
14.	Контроль реализации управленческих решений и проведение в случае необходимости коррекционных мероприятий		Постоянно

10. Распределение ответственности 

10.1.. Проведение контроля, актуализацию документов, анализ и обобщение результатов контроля с последующим информированием высшего руководства осуществляют руководители по направлениям контроля, назначенные приказом главного врача. 

10.2. Сбор, систематизацию, обобщение результатов контроля по всем направлениям, представление на итоговое заседание Врачебной комиссии по качеству и безопасности медицинской деятельности осуществляют профильные руководители подкомиссий. 

10.3. Контроль качества не может проводиться ответственными за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля. 

10.4. Ответственные за проведение контроля несут ответственность за объективность оценки качества и безопасности в соответствии с Трудовым договором и должностными инструкциями. 

10.5. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам качества и безопасности медицинской деятельностью обеспечивается руководителями по направлениям контроля.

11. Подведение итогов внутреннего контроля

 Итоги внутреннего контроля по направлениям (КИЛИ, анализ жалоб и обращений, ИСМП) заслушиваются на заседании Врачебной комиссии ежеквартально, по остальным – не реже 2-х раз/год.

 Итоги внутреннего контроля за год по всем направлениям учитываются при оценке деятельности подразделений МО ДВО РАН, оценки результативности работы сотрудников для материального и нематериального стимулирования.

 По решению руководства возможны изменения сроков и периодичности контроля в зависимости от приоритетности задач и наличия иных факторов.

 Мониторинг системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется руководителями по всем направлениям контроля. Результаты мониторинга вносятся в отчет (ежеквартальный, годовой).

 Итоги работы по всем направлениям ВКК и БМД доводятся до сведения на итоговых заседаниях Врачебной комиссии (по службам) для принятия совместно решений и планирования мер по улучшению.

 Информация с комплексной оценкой результативности системы ВКК и БМД доводится до сведения персонала на итоговом аппаратном совещании с заведующими отделениями.

12. Меры, принимаемые по результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности

По результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводятся корректирующие действия:

• организационные мероприятия: проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, административные обходы, административные дежурства в вечерние часы, выходные и праздничные дни, работа врачебных подкомиссий (ЛКК, КИЛИ, ЭВН, лекарственного обеспечения, жалоб и обращений граждан, ИСМП) и другие;

• образовательные мероприятия: проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на циклы и курсы повышения квалификации (в том числе внеплановые), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников специализированными медицинскими изданиями, включая интернет-ресурсы;

• экономические мероприятия: использование показателей качества медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников, контроль за использованием ресурсов;

• мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской деятельности: ремонт, обновление оборудования, обеспечение новыми информационными системами;

• мероприятия по повышению профессиональной компетентности персонала как по основной специальности, так и по общим и смежным вопросам, вопросам безопасности и качества медицинской помощи;

• меры административного воздействия (дисциплинарные взыскания и др.) применяются в отношении недобросовестных работников в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями;

по результатам оценки эффективности мероприятий по ВКК и БМД в план на следующий календарный период вносятся меры по улучшению

13. Порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля

По результатам плановых и целевых (внеплановых) проверок составляется отчет, включающий в том числе выработку мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности МО ДВО РАН и медицинских сотрудников.

Отчет предоставляется главному врачу для принятия управленческих решений не реже 1 раза в полугодие, а также по итогам года формируется сводный отчет, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДВО РАН, на основании которого главным врачом при необходимости утверждается перечень корректирующих мер.

 По решению главного врача для осуществления мероприятий внутреннего контроля могут привлекаться научные и иные организации, ученые и специалисты.

14. Порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

По итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля осуществляются:

1. разработка предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация;

2. анализ результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности;

3. обеспечение реализации мер, принятых по итогам внутреннего контроля;

4. формирование системы оценки деятельности медицинских сотрудников.

До сведения сотрудников МО ДВО РАН результаты проверок доводятся путем проведения совещаний, конференций, в том числе клинико-анатомических, клинических разборов и иных организационных мероприятий в части:

-предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализации, анализа результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности; мер, принятых по итогам внутреннего контроля; формирования системы оценки деятельности медицинских сотрудников, 

-результатов сводного отчета о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности в МО ДВО РАН и об утвержденном перечне корректирующих мер.